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PRESENTATION
La
leishmaniose du chien est une protozoose, inoculable,
exceptionnellement contagieuse, transmise par piqûre de phlébotomes, due
à la présence et à la multiplication dans les cellules de la lignée
macrophagique de protozoaires flagellés appartenant à l'espèce
Leishmania (donovani) infantum.
Elle est caractérisée cliniquement
par une atteinte viscérale et cutanéomuqueuse, d'où le qualificatif de
leishmaniose générale, et caractérisée sur le plan lésionnel par une
atteinte de tous les organes et tissus contenant des cellules
macrophagiques.
L. infantum est un parasite zoonosique, agent chez
l'homme de la leishmaniose viscérale ou kala-azar méditerranéen (par
opposition au kala-azar indien du à L. donovani donovani).
L.
infantum a également été appelée L. canis. Il infecte les Canidés,
domestiques ou sauvages (renards en France), mais les rongeurs peuvent
aussi être infectés par certaines souches, notamment les rats noirs.
Chez
l'homme, pendant longtemps cette infection a surtout touché les enfants
d'où le nom d'infantum, actuellement la majorité des cas est observée chez les individus immunodéprimés.
IMPORTANCE
L'importance
médicale chez le chien est liée à la gravité de la maladie. Elle évolue
en général progressivement vers la mort de l'animal.
Le traitement
ne permet qu'une guérison clinique momentanée, il n'entraîne pas
l'élimination des parasites et des rechutes ont lieu régulièrement.
L'importance
hygiénique est liée au fait que les chiens représentent le réservoir de
parasites pour l'Homme. Elle n'est cependant pas contagieuse du chien à
l'Homme.
REPARTITION GEOGRAPHIQUE
L.
infantum est présent dans le bassin méditerranéen, au proche et au
moyen-Orient, en Asie centrale et en Chine, ainsi qu'en Afrique
occidentale sub-saharienne. Elle a été importée en Amérique du Sud et
Centrale par les colons européens. Elle y est connue sous le nom de
L.chagasi.
En France, 3 foyers de forte endémicité, présents dans le Sud sont distingués:
Le foyer Cévennes-Languedoc, qui comunique avec l'Espagne;
Le foyer Provence - Côte d'Azur, qui communique avec l'Italie et s'étend au Nord dans la vallée du Rhône jusqu'en Ardèche;
Le foyer Corse.
A
côté de ces zones fortement infectées, des foyers d'extension sont
observés. Ils sont liés au retour de chiens infectés et à la présence de
phlébotomes pouvant étendre le nombre de cas. Des cas peuvent donc être
observés sur tout le territoire et concerner des chiens ayant séjourné
dans les zones d'endémie.
DESCRIPTION
Les leishmanies sont
des protozoaires flagellés se présentant sous deux aspects
morphologiques distincts, chez le vertébré et le vecteur invertébré.
De
véritables formes flagellées extracellulaires appelées promastigotes
sont observées chez les phlébotomes ou en culture, tandis que les chiens
n'hébergent que des parasites intracellulaires et sans flagelles,
appelés amastigotes.
Les amastigotes sont présents au sein d'une
vacuole parasitophore dans les macrophages parasités. Ils sont ovalaires
et mesurent 3-4 x 2 µm. Ils renferment un volumineux noyau et un
élément en forme de bâton, le kinétoplaste.
Des leishmanies peuvent
se voir en position extracellulaire lorsque des macrophages sont altérés
par les techniques de prélèvements ou de coloration, ou lors de leur
lyse et avant qu'elles n'en infectent un autre.
Les macrophages
infectés sont hypertrophiés et prennent souvent un aspect mûriforme.
L'observation des macrophages infectés, après coloration de May Grünwald
Giemsa, fait partie des techniques classiques de diagnostic
expérimental
CYCLE
au
cours de la piqûre du moustique, les leishmanies qui se sont
développées dans le moustique vont être innoculées dans le chien, et
vont envahir les macrophages et se multiplier dans ces macrophages.
BIOLOGIE
Les
leishmanies vivent au sein des macrophages : dermiques, spléniques,
hépatiques, ou de la moelle osseuse. Elles sont exceptionnellement
rencontrées dans les monocytes sanguins. La prise de sang est par
conséquent un très mauvais prélèvement pour le diagnostic.
Elles
survivent à la phagocytose puis à l'agression oxydative du macrophage.
Elles se multiplient par division binaire longitudinale.
Le cycle
évolutif fait intervenir les phlébotomes et les chiens. Les phlébotomes
femelles, hématophages, ingèrent des amastigotes au cours d'un repas.
Ces derniers se retrouvent dans l'intestin moyen de l'insecte et y
commencent leur évolution. Au terme de 15 à 20 jours, en fonction de la
température, des promastigotes infectant pour les vertébrés sont
présents dans les glandes salivaires de l'insecte. Le repas du
phlébotome est traumatisant, telmophage, créant un lac hémo-lymphatique,
qui permet aux promastigotes d'entrer en contact avec des cellules
macrophagiques et d'être phagocytées. Leur multiplication peut ensuite
débuter, puis la transmission de macrophages en macrophages par le biais
de cette phagocytose, ainsi que leur répartition dans tout l'organisme.
POUVOIR PATHOGENE
L.infantum a chez le chien un tropisme dermotrope et viscérotrope.
Le
pouvoir pathogène est lié à l'infection de cellules faisant partie du
système immunitaire, ce qui provoque un dérèglement immunopathologique.
Les
leishmanies, comme tous les parasites, ont une structure antigénique
complexe. Des antigènes de surface, dont un lipophosphoglycane, une
glycoprotéine de surface, et des antigènes somatiques sont isolés. Le
revêtement antigénique varie entre les promastigotes infectants et les
amastigotes, ce qui constitue un mécanisme d'échappement à la
reconnaissance.
Une réponse immunitaire fait suite à l'infection des chiens. Elle est cellulaire et humorale:
La
réponse humorale, non protectrice, est précoce et intense. Elle se
traduit par l'apparition d'anticorps, essentiellement Ig.G. Ces derniers
pourraient faciliter la phagocytose par les macrophages, et ne
joueraient donc aucun rôle protecteur, au contraire. Leur abondance et
leur complexation avec des antigènes est responsable des symptômes
immunopathologiques relatifs aux immun-complexes : glomérulonéphrite,
arthrite. Ces Ig G sont recherchés par sérologie (ELISA, Agglutination,
ou Immunofluorescence indirecte).
La réponse à médiation cellulaire
est généralement insuffisante chez le chien pour entraîner une
disparition des parasites. Elle est basée sur des phénomènes de
cytotoxicité médiés par les lymphocytes tueurs (CD8 et NK), ainsi que
par une réaction oxydative intense des macrophages induites par diverses
cytokines (Il-1, TNFa, IFNg).
Les
leishmanies favorisent une réponse immunitaire essentiellement humorale
par stimulation des lymphocytes T CD4 de type Th2 au détriment d'une
réponse cytotoxique.
EPIDEMIOLOGIE
Epidémiologie descriptive
La leishmaniose est endémique là où les vecteurs sont nombreux, c'est à dire dans le Sud de la France.
La prévalence d'infection dépasse 10% dans certaines localités en Provence.
Les infections sont saisonnières du printemps à l'automne.
L'expression clinique est, elle, répartie sur toute l'année du fait d'une incubation extrêmement variable.
Des
cycles épidémiologiques ruraux et péri-urbains sont décrits. Les plus
fortes prévalence sont observées dans les villages d'arrière pays, mais
les cas de chiens vivant dans les banlieues pavillonnaires sont de plus
en plus nombreux.
Epidémiologie analytique
La
source de parasite est représentée par les canidés. Le réservoir
domestique du parasite est la population canine. Les chiens cliniquement
atteints, avec des lésions cutanéomuqueuses , soit environ 50% de la
population infectée, sont la source principale. 10% des chiens auraient
une infection spontanément régressive et ne seraient pas source. Enfin,
les 40% restant correspondent à des chiens en incubation ou cliniquement
sains. Ces derniers hébergent des parasites dans le derme et doivent
être considérés comme source de leishmanies, même si leur rôle est
inférieur à celui des chiens cliniquement atteints.
Si l'Homme peut
être infecté, il développe une leishmaniose viscérale et ne permet pas
la poursuite du cycle, excepté pour quelques rares souches dermotropes.
Les chats, exceptionnellement infectés, ne jouent aucun rôle épidémiologique.
Les phlébotomes sont la seule source directe de parasites. Deux espèces vectrices principales sont connues en France:
-
Phlebotomus ariasi est un phlébotome actif l'été, essentiellement
présent en Languedoc et Cévennes. Il est présent à l'extérieur des
habitations, sur les petites collines. Il confère un caractère rural à
l'endémie dans cette région.
-
Phlebotomus perniciosus est ubiquiste, présent sur l'ensemble du
territoire français. Il n'est cependant abondant que dans la région
Provence - Alpes - Côtes d'Azur, durant une période assez longue et avec
une densité suffisante pour maintenir une endémie leishmanienne. Il vit
près des habitations, avec une activité crépusculaire. Sa démographie
montre un pic printanier et un pic automnal. Il craint le vent et ne se
rencontre pas sur le rivage, mais plutôt en arrière pays. Il confère un
caractère rural et sub-urbain à l'endémie.
Les
phlébotomes inoculent les leishmanies en piquant les chiens dans les
zones glabres : chanfrein, conques auriculaires. Le pelage des chiens ne
constitue pas une protection.
La contagion directe est absente ou
exceptionnelle entre chiens ou à l'Homme. Il faudrait un contact entre
une plaie avec exsudat riche en leishmanies contre une autre zone lésée.
La transmission in utero est possible mais probablement exceptionnelle.
Il n'y a pas de variation de la réceptivité des chiens en fonction de la race ou du sexe.
L'âge n'est pas directement un facteur de sensibilité. En revanche, le risque d'infection croît avec ce dernier.
L'état
physiologique augmente certainement la sensibilité des chiens, qui
risquent de développer des formes plus accusées, ou de présenter
rapidement des rechutes après traitement.
Le mode de vie est un
facteur favorisant l'infection. Les chiens vivant à l'extérieur (chiens
de garde, de berger) ont plus de " chance " d'être piqués par des
phlébotomes. Le développement des zones pavillonnaires peut expliquer
l'extension des foyers leishmaniens puisque ces pavillons avec petit
jardin créent des gîtes propices à la pullulation des vecteurs.
TABLEAU CLINIQUE
Les
symptômes apparaissent après une phase d'incubation très variable. Un
chien sur 10 arriverait à éliminer le parasite. Plus généralement, des
symptômes vont apparaître entre 3 mois et 1 an après inoculation, d'où
la possibilité d'observer des leishmanioses sur des chiens revenus de "
vacances " dans le Sud depuis plusieurs mois, parfois plusieurs années.
Comme l'incubation est longue, la sérologie est souvent positive dès le
début de leur apparition.
La leishmaniose a une symptomatologie très
polymorphe, associant diversement de nombreux signes, généraux ou
cutanés. La présence d'un seul signe doit faire suspecter la maladie,
surtout en zone d'endémie. Les symptômes peuvent être plus ou moins
marqués et d'évolution plus ou moins rapide.
symptômes généraux
Modification
du caractère : C'est l'un des signes les plus constants et remarqués
par les propriétaires. Le chien est apathique, moins joueur, triste. Cet
état peut aller jusqu'à la torpeur. L'appétit est également diminué.
Amyotrophie
: Les chiens subissent une fonte musculaire. Elle intéresse d'abord la
tête avec les muscles temporaux et masticateurs. Les fosses temporales
se creusent donnant à l'animal une " tête de vieux chien " assez
caractéristique . Ultérieurement, même les membres s'amincissent, ainsi
que les hanches qui saillent.
Amaigrissement
: Un amaigrissement accompagne la fonte des muscles. Le chien prend une
allure de vieux chien misérable et triste.
L'hyperthermie est très inconstante : Elle s'observe surtout sur de jeunes chiens de moins de 2 ans.
Modifications
sanguines et biochimiques : Une anémie, une leucopénie et une
thrombocytopénie sont généralement notées. La leucopénie s'accompagne
d'une monocytose. Une hyperprotéinémie est rapidement observée. Les
globulines augmentent, d'où une inversion du rapport albumine/globuline
passant de 1 à 0,3-0,1.
symptômes locaux : dermite sèche avec squamosis
Dépilations
: il s'agit d'une alopécie diffuse, d'un éclaircissement du pelage sans
dépilations nettement localisées, jamais numulaires. La dépilation est
plus marquée sur les membres, la tête dont le pourtour des yeux, les
oreilles, la queue.
Onychogryphose : la multiplication des
leishmanies dans la matrice des griffes entraîne parfois un signe
caractéristique qui est la pousse constante et rapide des griffes
("ongles de fakir ")
Troubles
de la kératogénèse : apparition d'un squamosis important, avec de
nombreuses squames de grande taille et brillantes (" furfur amiantacé
"). Ces pellicules se reforment très rapidement lorsque l'on brosse le
chien.
Une hyperkératose peut être associée à ce trouble, l'épiderme
s'épaissit et se pigmente (mélanose), d'où un aspect plissé et grisâtre
de la peau, généralement au niveau de la truffe, des oreilles, pouvant
ensuite s'étendre.
Ulcères
: l'atteinte des muqueuses se traduit par l'apparition d'ulcères, en
cupules, ayant tendance à l'extension, d'où s'écoule une sérosité riche
en leishmanies (forme humide). L'ulcère peut parfois cicatriser,
momentanément (forme sèche). Les localisations préférentielles sont le
pavillon interne de l'oreille (correspondant au chancre primaire
d'inoculation par le phlébotome), les coussinets plantaires (provoquant
une douleur intense et des boîteries réflexes), la muqueuse pituitaire
(engendrant des saignements de nez ou épistaxis, signe évocateur de
leishmaniose en zone d'endémie), la muqueuse buccale, la muqueuse
digestive...
Nodules sous-cutanés : la prolifération des lignées
macrophagiques dans le derme peut engendrer la formation de nodules de
plusieurs cm de diamètre. Ces derniers sont palpables, non douloureux.
Symptômes
liés à l'atteinte du S.P.M. Tous les organes contenant des
monocytes/macrophages sont infectés, notamment la rate, le foie et les
nœuds lymphatiques.
Polyadénomégalie : les nœuds lymphatiques sont
hypertrophiés et facilement palpables pour les NL superficiels. Ils ne
sont pas douloureux, leur ponction est intéressante dans le cadre du
diagnostic expérimental.
Splénomégalie : constante chez l'Homme, elle est inconstante chez le chien. Elle est tardive et douloureuse.
Autres
symptômes : D'autres signes cliniques peuvent être observés, plus ou
moins fréquemment. C'est le cas des symptômes oculaires : kératite
bleue, conjonctivite, uvéite antérieure, choriorétinite. Des troubles
nerveux, moteurs ou sensitifs, ont été décrits. L'abondance des
immuns-complexes explique la plupart des troubles cliniques, notamment
l'installation progressive d'une insuffisance rénale chronique liée à
une glomérulonéphrite, ainsi que d'une polyarthrite.
évolution de la maladie
La
leishmaniose est une maladie d'évolution chronique, au cours de
laquelle un état général satisfaisant peut se maintenir pendant
plusieurs mois. Cependant l'évolution vers la cachexie puis la mort est
de règle, seul 10% des chiens vont rester " porteurs sains " ou se
débarrasser de ce parasite.
Le traitement ne permet pas d'obtenir une stérilisation parasitaire de l'organisme et les rechutes sont possibles.
Le
processus évolutif peut être accéléré par l'installation d'une
polyarthrite ou d'une glomérulonéphrite d'origine immunologique.
lésions
Les
lésions cutanées reposent d'un point de vue histologique sur la
formation de granulomes inflammatoires centrés sur des histiocytes
parasités (granulomes lymphomonocytaires). Les atteintes générales sont
aussi liées à une infiltration des tissus par des cellules du S.P.M.,
d'où l'apparition de granulomes lymphomonocytaires et de manchons
périvasculaires histiocytaires. Des dépôts d'immuns-complexes sont mis
en évidence au niveau des articulations comme des glomérules rénaux.
PATHOGENIE
La
symptomatologie de la leishmaniose est liée à l'infiltration de tous
les tissus et organes par des cellules des lignées macrophagiques
engendrant des perturbations fonctionnelles et des destructions
tissulaires. La synthèse de diverses cytokines aux effets variés, comme
l'Interféron (l'Interleukine 1, ou le TNF), permet d'expliquer de
nombreux troubles. La leishmaniose est une maladie à dominante
immunologique. Les leishmanies survivent au sein des macrophages, en
bloquant leur activité et en modulant la réponse immunitaire de l'hôte
de telle façon que le système macrophagique phagocytaire ne soit pas
activé: stimulation d'une réponse de type Th2 (plutôt humorale) au
détriment d'une réponse de type Th1 (plutôt cellulaire).
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique et différentiel
Le
diagnostic de la leishmaniose repose d'abord sur des considérations
épidémiologiques et cliniques. Il est ensuite différentiel. De
nombreuses maladies interviennent dans ce diagnostic:
Des
dermatoses : gale sarcoptique, démodécie, pyodermites, teigne, et
surtout les dermatoses auto-immunes, cliniquement très proches de la
leishmaniose ; ces affections sont parfois associées à la leishmaniose,
notamment sur des chiens de collectivité dans le Sud de la France.
Des
maladies générales : évolutions cancéreuses, pyodermites, erhlichiose
(abattement et épistaxis), lupus érythémateux disséminé (dont le tableau
clinique global est presque identique à celui de la leishmaniose).
Diagnostic de laboratoire
Eléments
de suspicion: Les modifications sanguines et biochimiques
(électrophorèse des protéines, observation du profil plasmatique)
apportent des arguments : monocytose (de 4 à 40%), hyperprotéinémie (55
g/l à 85 g/l voire plus), et hyperglobulinémie dont gammaglobulinémie
(bloc de béta-gamma globulines). Un test simple, la
formol-leuco-gélification est intéressant : ajout de 2 gouttes de formol
à 1 ml de sérum : si une gélification et une opacification sont notées
dans les minutes suivantes, il y a une hyperglobulinémie.
Diagnostic
de certitude: il est réalisable de 2 manières, soit par dépistage
sérologique de l'infection (diagnostic indirect), soit par recherche des
leishmanies (diagnostic direct) :
+
Diagnostic direct : les leishmanies peuvent être mises en évidence
après coloration de May Grünwald Giemsa et observation microscopique à
l'immersion (Gx1 000), à partir de divers prélèvements : calque cutané
sur une lésion ulcérée humide (application d'une lame), copeau cutané
(application d'un copeau sur une lame), ponction de ganglion lymphatique
périphérique (NL poplité) , ou ponction de moelle osseuse. La ponction
de NL est peu douloureuse, facile à réaliser et sans risque pour
l'animal. Il suffit de récupérer une goutte de lymphe et de cellules à
l'aide d'une seringue et d'une aiguille de diamètre suffisant (1,2 mm).
Les leishmanies sont généralement présentes en quantité suffisantes sur
les chiens ayant des symptômes marqués, mais leur visualisation
nécessite une lecture parfois longue.
+
Diagnostic indirect pour accéder au chapitre diagnostic immunologique):
les chiens infectés développent précocement une réponse en anticorps en
environ 3 semaines après l'infection. Ces immunoglobulines peuvent être
dépistées par diverses techniques : Agglutination de particules de
latex, ELISA, Immnufluorescence indirecte. L'agglutination ou l'ELISA
sont directement utilisables par le vétérinaire praticien sous forme de
kits. L'IFI est demandée à des laboratoires d'analyses. La sérologie a
un intérêt pronostic : plus le titre anticorps est élevé, plus le
pronostic est mauvais. Un traitement doit faire chuter ce titre d'au
moins 2 dilutions, de préférence en dessous de 1/320. Une sérologie est
réalisée 1 mois après l'arrêt du traitement, puis tous les 6 mois de
façon à suivre la maladie chez le patient.
LUTTE
traitement
Le
traitement est long et coûteux. Il faut donc, avant de le mettre en
œuvre, que le propriétaire soit motivé, et que l'état du chien le
permette. Un chien séropositif mais bien portant, avec un titre en
anticorps assez faible (1/160 ; 1/320), ne doit pas faire l'objet d'un
traitement mais d'une surveillance clinique accrue. Du fait du caractère
zoonosique de la leishmaniose et du rôle de réservoir joué par les
chiens, l'euthanasie pourra être conseillée sur un animal ayant de
nombreuses lésions externes et un mauvais état général.
Protocole de base : Association antimoniate de méglumine (Glucantime) et allopurinol :
L'antimoniate
de méglumine est employée à la posologie de 100mg/kg, tous les jours,
par administration sous-cutanée, pendant 20 à 30 jours. La dose est
limitée à 5g. pour un chien de grande taille. Des demi-doses peuvent
être employées les 3 premiers jours. Il est possible d'observer une
recrudescence des symptômes la première semaine, ceci étant lié à une
libération d'antigènes leishmaniens dans l'organisme. Du fait d'une
action possible sur le foie et les reins, notamment chez des chiens
fragilisés ou ayant une IRC, une thérapie de soutien sera mise en place
par administration de protecteurs hépatiques et de diurétiques.
L'Allopurinol
est employé à la posologie de 30 mg/kg en 2 prises par jour pendant 30
jours. Ce traitement sera poursuivi par la prise d'Allopurinol 1 semaine
par mois à vie, à la posologie de 20 mg/kg. En l'absence de ce suivi,
des rechutes apparaissent sur la majorité des chiens traités dans les
mois qui suivent l'arrêt de la chimiothérapie, avec une moyenne d'une
rechute tous les 6 mois. La poursuite de l'administration d'allopurinol
semble limiter la reprise des multiplications parasitaires, d'où
l'absence de rechutes durant parfois plusieurs années.
Traitements
associés : Nous avons déjà évoqué la nécessité d'un diurétique, mais
dans certains cas, notamment lors de polyarthrites ou de troubles
oculaires, une amélioration clinique peut être obtenue lors de mise en
place d'une corticothérapie à doses immunosuppressives. Les symptômes
étant liés, pour partie, à l'intervention d'immuns-complexes,
l'administration durant 15 à 20 jours de prednisolone à 1 mg/kg/j permet
de stopper la synthèse d'anticorps et de faire régresser les lésions
correspondantes. Cette corticopthérapie peut être proposée lorsque
l'urée sanguine est supérieure à 1,5 g/l.
PREVENTION
La
prophylaxie restait longtemps très limitée, mais l'apparition de vaccin
et de produits à action répulsive contre les moustiques permet de mieux
protéger le chien.
La lutte chimique dans le milieu extérieur est impossible à réaliser.
Il
faut éviter les piqûres de phlébotomes. Pour cela certaines mesures
simples comme le fait de rentrer les chiens au crépuscule sont utiles.
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